寒热往来柴胡桂枝干姜汤 上热下寒乌梅丸

案例一：寒热往来柴胡桂枝干姜汤杨某, 女, 66岁, 1周前无明显诱因出现胃胀, 心烦, 寐差, 平素乏力, 吹风后则时有忽冷忽热, 小便尚可, 大便黏, 舌红, 苔白腻, 脉弦缓。既往有高血压病史。诊断为少阳病, 治以和解少阳。予柴胡桂枝干姜汤加减, 处方如下:柴胡20g、桂枝10g、干姜10g、黄芩10g、天花粉5g、生牡蛎30g、炙甘草10g、姜半夏10g、厚朴10g、茯苓15g、苦杏仁10g、砂仁8g、藿香10g、木香10g、薏苡仁30g、黄芪10g、酒大黄10g。共7剂, 水煎服, 早晚分服。二诊:诉忽冷忽热、胃胀、心烦较前明显好转, 余症状同前, 嘱前方继续服用。按:《伤寒论》第147条:“伤寒五六日, 已发汗而复下之, 胸胁满微结, 小便不利, 渴而不呕, 但头汗出, 往来寒热, 心烦者, 此为未解也, 柴胡桂枝干姜汤主之。”此方之寒热往来, 为胆热脾寒, 常伴夜间寐差, 清代黄元御在《四圣心源》中有“人之六经, 三阴在里, 三阳在表, 寒邪伤人, 同气相感, 内舍三阴。少阳之经, 在二阳之内, 三阴之外, 内与邪遇, 则相争而病作……卫为阴束, 竭力外发, 重围莫透, 鼓荡不已, 则生战栗。少阳甲木从相火化气……”的记载, 形象地描述了寒热往来的发病过程, 该方以疏胆理脾为主, 佐以清热, 再用牡蛎镇心安神。配合三仁汤加减, 以助行脾化湿, 通达三焦气机之功。临床上, 王作顺老师常用柴桂温胆汤治疗胆心综合征, 疗效显著。案例二：上热下寒乌梅丸穆某某, 男, 76岁, 近1月出现胸闷、心悸, 步行50m则下肢无力, 难以行走, 时有胸闷胸痛, 肩胛部酸痛感, 手胀, 平素下肢怕冷明显, 口干, 二便尚可, 舌淡, 苔薄白, 脉弦细。心脏支架 (1个) 术后10年, 既往有冠心病、糖尿病病史。查心电图示心率加快, 轻微心肌缺血。诊断为胸痹, 治以敛肝补中、调和阴阳。予乌梅丸加减, 处方如下:乌梅30g、细辛3g、桂枝10g、党参40g、黑顺片10g (先煎) 、花椒10g、干姜10g、黄连6g、黄柏10g、当归10g、葛根10g、升麻10g、柴胡10g、羌活10g、白芍15g、炙甘草10g、红花10g、赤芍10g、丹参30g、三七3g、川芎10g。共7剂, 水煎服, 早晚分服。二诊:大喜, 自述胸闷、心悸明显好转, 可步行100m, 下肢怕冷减轻, 上方微调, 继续服用。按:清代张锡纯在《医学衷中参西录》中论述乌梅丸证:“肝为外感所侵……至于病多呕吐者, 亦因其疏泄之力外无所泻, 遂至蓄极而上冲胃口, 此多呕吐之所以然也。又胃为肝冲激不已, 土为木伤, 中气易漓……至于下利亦未必皆因藏寒, 其因伏气化热窜入肝经, 遏抑肝气太过, 能激动其疏泄之力上冲, 亦可激动其疏泄之力下注以成下利。”肝气横逆, 最易伤中。脾主四肢, 肢体萎软无力则属脾虚, 脾虚则气血生化乏源, 肝不藏血, 肝气上逆, 长此以往, 阴阳不能调和, 出现上寒下热的症状。乌梅丸寒热并用, 重用乌梅以补中敛肝, 以甘味补虚, 使气血化生有源, 佐以苦寒清郁热, 加入辛温之品以调畅气机, 使气机升降有序。气虚运化无力则湿滞, 配以李东垣风能胜湿之法, 以助乌梅丸之功, 条达四末。

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参考文献：

[1]呼晓云,王作顺.王作顺教授运用经方治疗寒热并见疾病的经验[J].内蒙古中医药,2018,37(12):33-34.

注：中药使用请在中医师指导下进行。

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